L’architecture du financement de la Sécurité sociale n’est pas neutre et a même un coût. Illustration avec l’Assurance maladie, qui cumule les sources de financement, tout en produisant des inégalités. Par Nicolas Da Silva, économiste de la santé et auteur de La bataille de la Sécu (...).

Au cœur de la critique se trouve l’idiosyncrasie hexagonale : le financement par deux acteurs distincts du même panier de soins. Par exemple, la consultation chez le médecin généraliste donne lieu à un remboursement à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale et de 30 % par la complémentaire santé (au tarif opposable).

Cette architecture est coûteuse et inégalitaire. En comparaison internationale, la France consacre une plus grande part de ses dépenses de santé aux coûts de gouvernance du système (Graphique 1). Ces derniers représentent 5 % du total des dépenses contre 4,3 % en Allemagne, 1,8 % au Royaume-Uni et 1,7 % en Italie. Seuls les États-Unis et la Suisse font moins bien. La raison principale de cette situation est la place occupée par les complémentaires santé. Alors que celles-ci sont responsables de la moitié des coûts de gouvernance, elles ne prennent en charge que 12,1 % des dépenses de santé. (...)

Pour le même montant, la Sécurité sociale finance près de 80 % des dépenses de santé. Les frais de gestion de celle-ci s’élèvent à 4 % contre 19,4 % en moyenne pour les complémentaires santé. Pour 100 euros cotisés, la Sécurité sociale rend 96 euros de soins et les complémentaires 80,6 €. (...)

Un trio d’inégalités

Les complémentaires santé ne sont pas seulement chères, elles sont aussi inégalitaires. La première source d’inégalité vient du fait que toute la population ne dispose pas d’une complémentaire santé. Environ 2,5 millions de personnes n’ont pas de complémentaire santé, quand tout le monde a accès à la Sécurité sociale. (...)

La seconde source d’inégalité concerne le niveau différencié de solidarité entre Sécurité sociale et complémentaire. La Sécurité sociale opère une redistribution massive entre classes de revenu. (...)

Une troisième source d’inégalité porte sur la variété des contrats de complémentaire santé (...)

ce sont les plus riches, qui sont aussi les moins malades, qui disposent des meilleurs contrats.

Une grande Sécu

Toutes ces critiques (et bien d’autres) conduisent des économistes divers à recommander la fin de la complémentarité. (...)

La publication en 2021 d’un rapport du Haut Conseil sur l’avenir de l’assurance maladie a apporté un argument de poids supplémentaire. Pour la première fois, une estimation de l’impact de l’extension de la Sécurité sociale aux dépens des complémentaires santé a été réalisée. L’augmentation des prélèvements obligatoires serait plus que compensée par la réduction des cotisations versées aux complémentaires santé. (...)

Retrouver l’esprit de 1945

Le projet d’extension de la Sécurité sociale laisse cependant une question dans l’ombre : quelles limites fixer à cette extension ? Qui doit décider du panier de soin pertinent et des patients éligibles ? Deux grandes options sont envisageables. D’un côté, il paraît naturel d’envisager que cela soit le gouvernement et l’administration compétente qui continue à gouverner la Sécurité sociale. L’extension du financement parachèverait l’étatisation du financement des soins en France. (...)

D’un autre côté, il est possible de prendre au sérieux la célébration cette année des 80 ans de la Sécurité sociale. En 1945, cette institution relève d’une socialisation et non d’une nationalisation. Afin d’échapper au paternalisme social d’avant-guerre, la Sécurité sociale est confiée aux intéressés qui élisent leurs représentants du niveau local au niveau national. Il ne faut pas confondre cette socialisation et la gestion par les organisations syndicales et patronales. (...)